Muitos colegas psiquiatras não têm o hábito de seguir protocolos estruturados no manejo da depressão resistente ao tratamento (DRT). No entanto, protocolos clínicos são fundamentais para garantir que todas as opções terapêuticas sejam consideradas, aumentando as chances de melhora dos sintomas e resolução completa ou parcial do quadro depressivo.

O STAR*D (Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression), o maior e mais emblemático estudo sobre depressão resistente ao tratamento, demonstrou que a resposta ao tratamento é um processo dinâmico e que pode exigir múltiplas estratégias antes da remissão completa dos sintomas. Esse estudo reforça a importância de uma abordagem sistemática e estruturada para a DRT, com fases de tratamento bem definidas e uma avaliação contínua da resposta clínica.

No meu modelo de atendimento, cada paciente recebe uma proposta terapêutica organizada e planejada, sempre discutindo as fases do tratamento, alinhando expectativas e garantindo um acompanhamento adequado.

O tratamento é formulado a partir da avaliação inicial (primeira consulta) e pode seguir um plano de acompanhamento semestral ou anual, dependendo da complexidade do caso.

Meu Modelo de Atendimento

✔ Princípio do “Start slow and go slow” no manejo de psicofármacos, priorizando segurança e minimização de efeitos colaterais.

✔ Busco medicar o menos possível, e em alguns casos, a terapia pode ser suficiente para a melhora clínica.

✔ Prescrição preferencial de medicamentos de laboratórios de referência, garantindo maior confiabilidade nos tratamentos.

✔ Ajuste de medicação é um processo complexo, e encontrar a dose e o fármaco ideais pode levar meses. O tempo adequado de uso é essencial para avaliar se o tratamento foi plenamente eficaz ou apenas parcialmente efetivo.

✔ Para alguns casos específicos, posso indicar o teste farmacogenético, auxiliando na escolha da medicação mais adequada para cada paciente.

✔ Para quadros graves, a cetamina (esketamina intranasal) ou internação psiquiátrica podem ser recomendadas, garantindo suporte intensivo ao paciente.

Objetivos do Tratamento da DRT

✔ Melhora dos sintomas (redução da intensidade e frequência dos episódios depressivos).

✔ Remissão total ou parcial do quadro depressivo.

✔ Melhora funcional e qualidade de vida.

✔ Evitar recaídas e cronificação da depressão.

Etapas do Tratamento da DRT

1. Avaliação Inicial e Confirmação do Diagnóstico

Antes de definir um plano de tratamento, é essencial uma avaliação detalhada para garantir que o quadro seja realmente uma Depressão Resistente ao Tratamento e não outra condição, como:

✔ Transtorno bipolar mascarado como depressão.

✔ Depressão com comorbidades psiquiátricas (TDAH, transtornos de personalidade, ansiedade severa).

✔ Fatores clínicos ou metabólicos interferindo no tratamento (hipotireoidismo, resistência à insulina).

✔ Falha de adesão ou dosagem inadequada dos antidepressivos.

Caso haja alguma dessas interferências, elas precisam ser tratadas antes de considerar a DRT.

2. Primeira Linha de Tratamento

Para pacientes com falha em dois antidepressivos diferentes, usados adequadamente:

• Troca de Antidepressivo: mudança de classe, por exemplo, ISRS → IRSN (ex.: sertralina para venlafaxina), IRSN → Tricíclicos (ex.: duloxetina para nortriptilina), inclusão de mirtazapina ou vortioxetina.

• Potencialização do Tratamento: uso de lítio (nível sérico alvo: 0,6-0,8 mmol/L), antipsicóticos atípicos em baixas doses (aripiprazol, quetiapina, olanzapina) ou T3 (triiodotironina) em baixa dose.

• Monitoramento: avaliação a cada 4-6 semanas para ajuste da dose ou reavaliação da estratégia.

3. Segunda Linha de Tratamento

Em caso de persistência dos sintomas:

• Combinação de Antidepressivos: ISRS + mirtazapina, IRSN + bupropiona, tricíclicos + lítio.

• Tratamentos Não-Farmacológicos: Estimulação Magnética Transcraniana (EMT) para DRT moderada, ketamina/esketamina intranasal para casos graves ou com risco de suicídio.

• Psicoterapia Intensiva: terapia psicodinâmica para aprofundar a compreensão das origens emocionais inconscientes.

4. Tratamento Avançado

Para casos mais graves e refratários:

• Eletroconvulsoterapia (ECT) quando há risco de suicídio iminente ou depressão psicótica.

• Estimulação do Nervo Vago (ENV) para pacientes com falha em múltiplos tratamentos.

• Avaliação para internação psiquiátrica se houver risco elevado de autoextermínio.

Planos de Acompanhamento

Após a estabilização do quadro, é fundamental manter um acompanhamento estruturado para prevenir recaídas e garantir a melhora funcional do paciente.

Os planos podem ser semestrais ou anuais, dependendo da complexidade do caso e da resposta ao tratamento.

Os acompanhamentos são oferecidos para os seguintes quadros: depressão, burnout, ansiedade, TDAH e casos específicos de afastamento laboral e aposentadoria por invalidez (laudos médicos).

Para informações sobre outros planos de acompanhamento, entre em contato.

Acompanhamento e Continuidade do Tratamento

O tratamento da Depressão Resistente ao Tratamento (DRT) exige paciência, comprometimento e um planejamento estruturado. Seguir um protocolo clínico aumenta significativamente as chances de resposta e remissão da doença.

No meu modelo de atendimento, busco sempre explicar cada fase do tratamento ao paciente, alinhar expectativas realistas sobre a evolução do quadro e criar um plano individualizado.

Estou em processo de adequação às normas para a realização de esketamina intranasal em consultório, uma alternativa promissora para casos graves.

Se você enfrenta depressão resistente, saiba que há opções eficazes e que é possível melhorar e alcançar a remissão completa.

“A capacidade do médico de curar é limitada. Porém, a de cuidar não tem limites.” – Prof. Celso Porto.

Entre em contato para saber mais sobre os planos de acompanhamento e iniciar seu tratamento.